Jakie są objawy anoreksji?

Jadłowstręt psychiczny objawia się nadmierną koncentracją na masie ciała oraz lękiem przed przytyciem. Objawy anoreksji występują u 2,4-4,35% kobiet. Najczęściej choroba jest wykrywana przed 25 rokiem życia. Na zachorowanie narażone są osoby z grup ryzyka, gdzie masa ciała łączy się z sukcesem zawodowym.

O stawianiu diagnozy i objawach anoreksji przeczytasz tutaj.

W tym wpisie skupię się na przebiegu leczenia oraz na zespole realimentacyjnym. Ponieważ nie jestem ani psycholożką, ani terapeutką jedynie krótko wspomnę o przebiegu tej części leczenia. Jako przyszła dietetyczka skupię się na przywróceniu do równowagi ciała, poprzez zmianę sposobu odżywiania.

W tym artykule dowiesz się:

1. Jaki jest cel terapii żywieniowej i dlaczego szybciej nie znaczy lepiej.
2. Czym są elektrolity i dlaczego są ważne dla serca.
3. Jak uniknąć zespołu realimentacyjnego.
4. Jak wygląda terapia żywieniowa w anoreksji.
5. Ile kalorii przyjmować w czasie leczenia.

Jaki jest cel leczenia anoreksji?

Anoreksja to choroba, która wpływa na ciało oraz psychikę. Jest silnie wyniszczająca. W 6% przypadków prowadzić do śmierci z powodu niedożywienia lub samobójstwa. Wygłodzenie i zachwiany poziom elektrolitów są niebezpieczne dla organizmu. Jeśli ciało, nie dostaje wystarczającej ilości pożywienia, zaczyna zjadać samo siebie. W trakcie głodówki dochodzi do osłabienia mięśni (w tym narządów wewnętrznych) oraz spadku objętości mózgu.

Głównym celem leczenia anoreksji jest przywrócenie prawidłowego odżywiania się oraz zdrowia. Dzięki terapii żywieniowej, można odbudować zniszczenia spowodowane głodówką. Ważne jest odzyskanie i utrzymanie prawidłowej masy ciała oraz powrót miesiączki u kobiet. Oprócz pracy nad masą ciała istotnym elementem jest psychoterapia. Poprawa obrazu ciała i samooceny są niezbędne do całkowitego wyzdrowienia.

Czy szybciej znaczy lepiej?

W odżywieniu ciała po wygłodzeniu ważne jest, aby działać powoli. Zbyt szybkie odzyskanie prawidłowej masy ciała może prowadzić do wystąpienia zespołu realimentacyjnego. Po długim głodzeniu się gospodarka energetyczna i elektrolitowa są zachwiane. Zespół ponownego odżywienia jest poważnym zagrożeniem życia i źle leczony niesie ze sobą 70% ryzyka śmierci. Zanim przejdę do metod leczenia, chcę pokazać Ci skutki nieprawidłowo przeprowadzonej pierwszej fazy terapii żywieniowej. Ale najpierw krótkie wprowadzenie.

Czym są elektrolity?

Jak może pamiętasz z lekcji chemii, nasze ciało składa się z różnych pierwiastków. Elektrolity to pierwiastki, które są rozpuszczone we krwi oraz w komórkach. Ich stężenie wewnątrz i na zewnątrz komórki jest różne. Pierwiastki te mają pewien ładunek elektryczny. Gdy po obu stronach błony komórkowej znajdują się odpowiednie ilości elektrolitów, może powstać prąd. Sygnał elektryczny jest niezbędny do działania mózgu i mięśni. Dzięki temu jesteśmy w stanie myśleć oraz poruszać się, a nasze serce bije.

Najważniejsze elektrolity to potas, sód, fosfor, magnez, chlor oraz wapń. W przypadku ciężkiej i bardzo ciężkiej anoreksji, z powodu niedoborów pokarmowych, często jest ich zbyt mało. W przypadku typu bulimicznego anoreksji i prowokowania wymiotów, może wystąpić niedobór chloru, który tracony jest z treścią pokarmową (kwas solny z żołądka). Natomiast dieta niskosodowa i unikanie soli może prowadzić do niedoboru sodu na każdym etapie choroby.

Na poziom elektrolitów wpływa, to ile ich przyjmujemy z jedzeniem, ile się ruszamy (pot) i to ile pijemy (mocz). Oprócz tego na ich stężenie wpływają hormony produkowane przez ciało. Odżywienie ciała po długiej głodówce powoduje spory wyrzut insuliny. Hormon ten powoduje, że elektrolity uciekają do komórek. Gdy na zewnątrz komórek spada ich poziom, sygnał elektryczny w naszym ciele, przestaje płynąc. Brak sygnału powoduje paraliż mięśni np. serca. Zatrzymanie akcji serca może prowadzić do śmierci.

Czym jest zespół realimentacyjny? (ponownego odżywienia)

Najczęściej opisywany jest jako ostre zaburzenie hormonalno-metaboliczne, które wynika ze zbyt szybkiego odżywienia. Zespół ten wpływa na całe ciało i nieleczony może prowadzić do śmierci. Na zespół realimentacyjny są narażone osoby, które przez długi czas nie przyjmowały pokarmu np. z powodu anoreksji czy choroby nowotworowej. Niektóre osoby są na niego bardziej narażone od innych. Ma na to wpływ obecna masa ciała, szybkość jej utraty oraz ilość przyjmowanego pokarmu przed rozpoczęciem terapii żywieniowej. Do grup ryzyka, zaliczamy osoby, które spełniają przynajmniej jeden warunek:

• utraciły >15% masy ciała w ciągu pół roku (np. osoba ważąca 55 kg waży teraz 46kg lub mniej)
• nic nie jadły lub znacznie ograniczały jedzenie przez > 10 dni
• miały obniżone stężenie elektrolitów przed rozpoczęciem leczenia
• mają BMI <16kg/m^2

Do grupy ryzyka nalezą też osoby, które spełniają dwa lub więcej warunków:

• mają BMI 16-18,5 kg/m^2
• utraciły 10-15% masy ciała w ciągu pół roku
• nie jadły nic lub przyjmowały niewielkie ilości pokarmu przez 5-10 dni
• nadużywały alkoholu, przyjmowały diuretyki, chemioterapię lub insulinę.

 

Jakie mogą być skutki zespołu ponownego odżywienia?

Obrzęki i zatrzymanie płynów.

Gdy dochodzi do zespołu realimentacyjnego, spada poziom fosforu, potasu, sodu i magnezu. Wysoki poziom insuliny powoduje, że pierwiastki uciekają do komórek. Za pierwiastkami podąża woda (dyfuzja), co powoduje, wystąpienie silnych obrzęków. Ciało po długim głodzie źle radzi sobie z wykorzystywaniem cukru. Aby zapobiec jego nadmiernemu stężeniu we krwi, zwiększa produkcję insuliny. Hormon ten nasila niedobory sodu, zwiększając zatrzymywanie płynów w ciele.

Oprócz widocznych obrzęków nadmiar wody w ciele ma inne, mniej widoczne skutki. Zatrzymanie wody może powodować pojawienie się płynu w płucach, co utrudnia oddychanie. Poza tym dodatkowo osłabia i tak słabe już serce.

Niedobór potasu i magnezu, a serce.

Oprócz zatrzymywania wody w organizmie nieprawidłowy poziom elektrolitów ma inne skutki. Niedobór potasu i magnezu może prowadzić do zatrzymania akcji serca i śmierci. Prawidłowe stężenie elektrolitów po obu stronach błony pozwala na powstawanie impulsów elektrycznych. Impulsy sprawiają, że dochodzi do skurczu mięśnia sercowego. Gdy stężenie elektrolitów jest zaburzone, serce nie może pracować.

Nieprawidłowa gospodarka glukozą i kwasica.

Oprócz zaburzeń w gospodarce elektrolitami, przy odżywianiu ciała pojawia się niedobór witamin (głowinie tiaminy, czyli B1) oraz zaburzona gospodarka glukozą. Ciało nie jest przystosowane do przyjęcia tak dużej ilości cukru. W trakcie długiego głodu zmniejsza produkcję insuliny (gromadzi cukier), a zwiększa produkcję glukagonu (uwalnia cukier). Gdy zostają zużyte całe zapasy glikogenu (cukier magazynowany w mięśniach i wątrobie) ciało zaczyna zjadać samo siebie. Rozpoczyna kosztowną produkcje energii z mięśni i tłuszczu. Zużywa przez to wiele cennych elektrolitów (głównie fosforu) i powoduje powstawanie toksycznych odpadów (ciała ketonowe oraz amoniak).

We krwi pojawia się nadmiar glukozy, która nie może wejść do komórek (z powodu braku insuliny). Dochodzi do rozwoju hiperglikemii (nadmiar glukozy we krwi), co może prowadzić do kwasicy metabolicznej.

Sugeruje się, że największe ryzyko wystąpienia zespołu realimentacyjnego jest przy ciężkim i bardzo ciężkim niedożywieniu oraz przy diecie bogatej w węglowodany.

Niedobór fosforu.

Fosfor jest wykorzystywany do gromadzenia nadmiaru cukru. Jego niedobór to jeden z objawów, na podstawie którego stwierdza się zespół realimentacyjmy. Przy leczeniu szpitalnym największe spadki zawartości tego pierwiastka we krwi widać w 2 i 3 dniu prowadzenia terapii żywieniowej (największe ryzyko zespołu realimentacyjego występuje do 72h od rozpoczęcia leczenia).

Najniższy poziom fosforu można zaobserwować 5 dnia. Fosfor to pierwiastek, który jest niezbędny do wykorzystania energii. Ciało nie korzysta bezpośrednio z cukru. Najpierw jest on spalany przez komórki do związków prostych. W czasie tego procesu zamiast dymu i ognia powstaje ATP. Jest to nośnik energii w komórce. Każda cząsteczka ATP zawiera 3 cząsteczki fosforu. Niedobór fosforu sprawia, że cukier nie może być wykorzystywany do produkcji energii. Bez energii nie ma życia.

ATP jest niezbędny do pracy mięśni i mózgu. To dzięki niemu po obu stronach błony komórkowej jest zachowany prawidłowy poziom elektrolitów. Gdy brakuje ATP, a gospodarka elektrolitowa jest zaburzona, istnieje duże ryzyko zatrzymania akcji serca.

Niedobór witaminy B1 i zaburzenia świadomości.

Witamina B1 odgrywa ważną rolę w metabolizmie cukrów. Po długiej głodówce poziom tej witaminy jest bardzo niski. Duża ilość cukru dostarczona w czasie odżywiania obniża go jeszcze bardziej. Silny niedobór B1 może prowadzić do nieprawidłowego funkcjonowania układu nerwowego. Mogą pojawić się zaburzenia świadomości i nieprawidłowe widzenie. Dość często pojawia się zespół Korsakowa (zaburzenia pamięci świeżej) i/lub encefalopatia Wernickiego (bez/senność, majaczenie, amnezja, śpiączka).

Jak zapobiegać zespołowi realimentacyjnemu?

Najlepiej, jeśli ponowne odżywianie będzie odbywało się pod okiem doświadczonego lekarza i/lub dietetyka. Dla zachowania bezpieczeństwa w szpitalach przeprowadza się regularne badania poziomu elektrolitów. W razie wystąpienia zaburzeń podejmowane są odpowiednie kroki.

Do leczenia szpitalnego kierowane są osoby z BMI<15. Są one w grupie ryzyka wystąpienia objawów zespołu realimentacyjnego. Po konsultacji ze specjalistą jesteś w stanie przeprowadzić terapię żywieniową w domu. Warto jednak udać się na konsultację i uzyskać wsparcie.

Sama terapia żywieniowa przeprowadzana bez pracy nad wizerunkiem ciała i akceptacją zwiększonej masy ciała może przynieść odwrotne skutki. Często z powodu braku akceptacji wzrostu masy ciała dochodzi do nakładania na siebie kolejnych restrykcji. A zakazy mogą nakręcać nowe zaburzenia odżywiania jak kompulsywne objadanie się czy bulimia.

Inne powikłania związane z realimentacją.

• ostre zapalenie trzustki
• ból brzucha i wymioty (zespół tętnicy kreskowej górnej)

Jak wygląda leczenie anoreksji?

Proces leczenia jest długi i wymaga udziału wielu specjalistów. Warto jest jednak go przejść. Życie bez ciągłego analizowania ciała i jedzenia może być bardzo bogate! Leczenie jadłowstrętu psychicznego obejmuje:

• psychoterapię
• leczenie żywieniowe
• leczenie farmakologiczne (przy psychozie lub depresji)

Psychoterapia trwa przynajmniej pół roku i skupia się na poprawie spostrzegania własnego ciała. Oprócz tego w czasie jej trwania chory poznaje sposoby radzenia sobie emocjami i wymaganiami środowiska. Często praca terapeutyczna skupia się też na poprawie relacji z rodzicami i/lub rówieśnikami. Najczęściej wybierana jest psychoterapia rodzinna dla dzieci oraz terapia poznawczo-behawioralna dla dorosłych.

Leczenie farmakologiczne jest rzadko stosowane. Leki są używane w przypadku występowania depresji, psychozy lub bardzo nasilonego lęku przy ciężkiej i ekstremalnie ciężkiej anoreksji

Na koniec zostało nam leczenie żywieniowe.

Celem leczenia jest zahamowanie utraty masy ciała oraz doprowadzenie do jej wzrostu. Zbyt szybkie zwiększenie ilości jedzenia może być bardzo niebezpieczne. Dla zachowania bezpieczeństwa i zmniejszenia złego samopoczucia warto trzymać się na początku pewnych reguł.

Stopniowe zwiększanie wartości kalorycznej.

U chorych w szpitalu leczenie zaczyna się od 30-40 kcal/ kg mc/dzień. Osoba o masie 50kg może spożyć do 50kg*40kcal=2000 kcal w ciągu dnia. Jest to wartość odpowiadająca racjonalnemu odżywianiu dość niskiej kobiety. Prawdopodobnie do tej pory jadłeś/aś znacznie mniej. Ta ilość kalorii może być sporym szokiem dla organizmu. Dla bezpieczeństwa w leczeniu ambulatoryjnym zalecą się zacząć od 20 kcal/kg mc/dzień. To daje 50kg*20kcal=1000 kcal w ciągu dnia.

W kolejnych dniach ilość kalorii jest zwiększana o 10kcal/kg mc/dzień co 5-7 dni. Kalorie dokłada się, aż przybieranie masy ciała osiągnie wystarczające tempo. Tak więc po 5 dniach osoba ważąca 50kg powinna przyjmować 1000kcal + (10kcal*50kg)= 1500 kcal, a po 10 dniach 1500kcal + (10kcal*50kg) = 2000 kcal.

Oczywiście dla uproszczenia we wzorach używałam tej samej masy ciała. W trakcie terapii żywieniowej Twoja masa ciała może ulegać dużym zmianom.

Nieco inaczej postępujemy w przypadku bardzo ciężkiego niedożywienia. Gdy terapia była poprzedzona niejedzeniem przez kilka dni, leczenie zaczyna się nawet od 600kcal/ dzień i stopniowo zwiększa się o dodatkowe 300-400 kcal w ciągu dnia co 1-2 dni. Czyli pierwszego dnia będzie to 600 kcal, czwartego 600+400=1000, dziesiątego 1000+400=1400kcal.

W trakcie leczenia dążymy do osiągniecia nadwyżki kalorycznej. Pod koniec fazy zwiększania ilości kalorii w diecie osoba chora zacznie przyjmować ok. 130% swojego zapotrzebowania.

Ile trwa zwiększanie ilości kalorii w diecie?

Zwiększanie ilości kalorii trwa około 2-3 tygodni. Po osiągnięciu nadwyżki kalorycznej będzie można zauważyć przyrost masy ciała. W zależności od sposobu żywienia oczekuje się innych zmian masy ciała. W przypadku osób leczonych w domu, oczekiwany przyrost masy ciała wynosi ok. 0,2-0,5kg/tydzień. W leczeniu szpitalnym jest to 0,5-1,4kg/tydzień.

Może okazać się, że początkowa nadwyżka kaloryczna stanie się niewystarczająca. Twoje ciało przystosowało się do niewielkiej ilości kalorii, obniżając podstawową przemianę materii o nawet 30%! Zwiększenie przyjmowania jedzenia może cofnąć te adaptacje. Dodatkowo przy wychodzeniu z głodówek może wystąpić zjawisko hipermetabolizmu. Może okazać się, że przyjmujesz bardzo duże ilości jedzenia, a Twoja waga stoi w miejscu. Jednak w tym przypadku warto się z kimś skonsultować. Twoje subiektywne poczucie zjadania dużej ilości kalorii może nie być zgodne z rzeczywistością.

W hipermetabolizmie nie ma niczego złego. Nawet jeśli zjadasz znacznie większe porcje niż Twój kolega, czy ojciec, wszystko jest z Tobą w porządku. Hipermetabolizm można nazwać „spłacaniem długu energetycznego”. Twoje ciało przez bardzo długi czas funkcjonowało w dużym deficycie, więc teraz musi wszystko nadrobić. To działa trochę jak pożyczka w banku. Regeneracja uszkodzonych tkanek jest kosztowna, a to zużywa sporą ilość energii.

Powrót do „szybkości” metabolizmu sprzed choroby zajmuje 3-6 miesięcy.

Dlaczego na początku skupiamy się na kaloriach, a nie jedzeniu intuicyjnym?

Jedzenie intuicyjne jest świetne. Pomaga w naprawianiu relacji z jedzeniem. Jedząc zgodnie z intuicją możesz cieszyć się nim bez zbędnych zakazów. Niestety w anoreksji często występuje przedwczesna sytość. Częste są też zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Ciężko jest rozpocząć jedzenie intuicyjne (zgodnie z głodem i sytością), gdy sytość czujesz już po pierwszych kęsach, prawda?

Od wyliczonej ilości kalorii będziesz odchodzić nieco później. Kiedy ciało zacznie akceptować większe porcje jedzenia, a lęk przed przytyciem zmniejszy się, można spróbować przejścia na all-in. Ma ono na celu jedzenie dopóki czuje się głód pierwotny (psychiczny). All-in może wiązać się z jedzeniem bardzo dużych porcji, które przy wyniszczonym organizmie są niebezpieczne. Dlatego przed przejściem na all-in potrzebny jest etap przejściowy, gdzie skupiamy się na kaloriach i zmuszaniu się do jedzenia.

O co warto zadbać przy odżywianiu ciała w czasie leczenia anoreksji?

Dieta niskosodowa.

Często zdarza się, że osoby chore na anoreksję unikają spożycia soli. Jeśli w czasie leczenia spożycie soli gwałtownie wzrośnie, może dojść do wystąpienia obrzęków. Obrzęki oprócz gorszego samopoczucia mogą maskować zmiany masy ciała. Dodatkowo nadmiar soli może obciążyć nerki, co nie jest pożądane. Ilość soli w diecie należy zwiększać stopniowo. Początkowo lepiej unikać dużej ilości soli w jedzeniu czy stosowania nadmiaru słonych przekąsek.

Dieta bez laktozy.

W wyniku długiego niedożywienia dochodzi do zniszczenia błony śluzowej jelit. Osłabienie nabłonka jelit może prowadzić do wtórnej nietolerancji laktozy. Przyjmowanie >5g laktozy (cukru mlecznego) przy nietolerancji laktozy może powodować nieprzyjemne objawy ze strony układu pokarmowego. Częste objawy to biegunki i wzdęcia. Ten dyskomfort może powodować wrażenie, że „większa ilość kalorii jest szkodliwa dla ciała”. Do laktozy będziesz mógł/a wrócić stopniowo, gdy Twoje ciało nieco się zregeneruje. Jeśli chcesz, możesz uzupełniać brakujący enzym przyjmując przed posiłkiem laktazę (bez recepty w aptekach). Możesz też stosować produkty bez laktozy oraz fermentowane produkty mleczne jak jogurt, czy kefir.

Dieta o małej objętości.

Jeżeli do tej pory jadłaś/eś 500 kalorii w ciągu dnia objętość Twojego jedzenia była niewielka. Rozszerzanie diety i zwiększanie ilości kalorii wiążą się ze zwiększaniem objętości przyjmowanego pokarmu. Na początku może być Ci trudno jeść duże ilości jedzenia. Warto spróbować wprowadzić koktajle i inne płynne produktu. Zmniejszenie posiłku można osiągnąć również przez unikanie spożywania płynów ok. 30 min przed i po posiłku. Dodatkowy płyn może wypełniać żołądek i utrudniać zjedzenie całej porcji.

Dieta o rozsądnej ilości tłuszczu.

Prawdopodobnie w czasie trwania choroby unikałaś/eś spożywania tłuszczu. Tłuszcz ma dość sporo kalorii, bo aż 9kcal/1g i jest świetnym sposobem na zwiększenie ilości kalorii w posiłku. Jednak w przypadku terapii żywieniowej nadmiar tłuszczu może być na poczatku szkodliwy. Długotrwała głodówka spowolniła pracę układu pokarmowego. Ponieważ żołądek wolno się opróżnia, Ty czujesz większą sytość i rzadziej jesteś głodna/y. Wprowadzenie dużej ilości tłuszczu na początku może nasilić objawy sytości i ciężkości po posiłku.

Niedobór energetyczny sprawił, że ciało stało się oszczędne. Organizm zaczął produkować mniej enzymów trawiennych, przez co nie jest w stanie strawić wszystkiego, co do niego dostarczasz. Tłuszcz w diecie należy zwiększać stopniowo. Na początku warto unikać bardzo tłustych i smażonych produktów. Dobrym źródłem tłuszczu może być np. masło w kanapce czy olej rzepakowy dolany do sałatki.

Dieta taka jaką lubisz!

Chociaż może być Ci trudno wyobrazić sobie teraz zjedzenie pizzy lub lodów, kiedyś Ci smakowały, prawda? Przypomnij sobie, co  jadłaś/eś na swoje urodziny. Raczej nie była to sałata z twarogiem. Prawdopodobnie istnieje bardzo długa lista produktów, których unikasz. Mogą być tam fast-foody, słodycze, soki, czy przekąski. Dla ułatwienia możesz stworzyć listę produktów od tych „najbardziej tuczących” do tych „najmniej tuczących”. Następnie warto je powoli wprowadzać do swojej diety. Spróbuj dorzucić jakiś produkt z listy każdego dnia. Z czasem zacznie przychodzić Ci to coraz łatwiej.

Wsparcie bliskich.

W czasie leczenia stopniowo będziesz pracować nad rozszerzaniem diety. Początkowo może być Ci trudno decydować co jeść. Dlatego często na początku terapii dobrze jest, gdy bliscy dla Ciebie gotują. Takie podejście sprawia, że zmniejsza się ilość walki z samym sobą. Chociaż danie o nieznanym składzie i kaloryczności budzi lęk, w ten sposób zmniejszasz ilość podejmowanych decyzji. Gotując, prawdopodobnie zastanawiałabyś/zastanawiałbyś się czy gdzieś nie uciąć kalorii. Kiedy gotują inni, Twoim zadaniem jest jedynie zjedzenie, pomimo głosu choroby w Twojej głowie.

Wprowadzenie stałej ilości posiłków.

Ten punkt może wydawać się kontrowersyjny, jest jednak dość ważny. Na dalszym etapie leczenia Twój ośrodek głodu i sytości zacznie powoli się stabilizować. Jednak aby zaczął działać poprawnie, potrzebne są przerwy miedzy posiłkami. Jeśli będziesz jadł/a non-stop przekąski trudno będzie Ci doświadczyć głodu oraz sytości. Zaleca się wprowadzenie 6 posiłków dziennie (3 główne i 3 przekąski). Nie chodzi o to, abyś jadł/a z zegarkiem w ręku. Rozsądne rozłożenie kalorii w ciągu dnia pozwoli Ci na zjedzenie odpowiedniej ilości kalorii potrzebnej dla regenerującego się ciała oraz na naukę swojego głodu.

Anoreksja jest poważną i niebezpieczną chorobą. W swoim wpisie przedstawiłam jedynie kilka wskazówek na ten temat. Jeśli uważasz, że potrzebujesz pomocy, poszukaj wsparcia u specjalisty.

Na podstawie:

„Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży” pod redakcją Hanny Szajewskiej i Andrei Horvath, 2017 s.293-301

„Anorexia nervosa w sieci pułapek” Małgorzata Talarczyk, 2019

https://doi.org/10.12740/PP/OnlineFirst/90275 – artykuł o zespole relimentacyjnym